Laparoskopowe usuwanie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia)

Laparoskopowe usuwanie pęcherzyka żółciowego to małoinwazyjny zabieg chirurgiczny, polegający na usunięciu pęcherzyka przez kilka niewielkich nacięć w jamie brzusznej. Przez jedno z nacięć wprowadza się kamerę, która pozwala chirurgowi na precyzyjny wgląd w pole operacyjne, a przez pozostałe – specjalistyczne narzędzia. W porównaniu do tradycyjnej operacji metoda laparoskopowa cechuje się mniejszym ryzykiem powikłań, krótszym czasem gojenia oraz szybszym powrotem pacjenta do codziennych aktywności.

Objawowa kamica pęcherzyka żółciowego jest najczęstszym wskazaniem do wycięcia pęcherzyka żółciowego. Nie leczona prowadzić może do powstania zapalenia pęcherzyka żółciowego z koniecznością operacji w trybie doraźnym (nagłym).

W przypadku rezygnacji z wycięcia pęcherzyka żółciowego u chorego z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego jest on narażony na powtarzające się napady kolki wątrobowej, które mogą przerodzić się w zapalenie pęcherzyka żółciowego ze wszystkimi towarzyszącymi mu powikłaniami, takimi jak ropniak pęcherzyka żółciowego, przedziurawienie pęcherzyka, przetoka między pęcherzykiem a dwunastnicą lub jelitem (zagrożona niedrożnością żółciową jelita cienkiego) i żółtaczka mechaniczna spowodowana przejściem złogów z pęcherzyka do przewodu żółciowego wspólnego.

Wycięcie pęcherzyka żółciowego metodą laparoskopową polega na usunięciu całego pęcherzyka żółciowego wraz z kamieniami z dostępu przez kilka otworów w jamie brzusznej.

Na początku zabiegu po znieczuleniu ogólnym chorego („uśpieniu”) do jamy brzusznej wkłuwa się igłę, przez którą podaje się gaz (dwutlenek węgla), aby oddzielić od siebie narządy tam się znajdujące, które w normalnych warunkach ściśle do siebie przylegają. Następnie do jamy brzusznej wkłuwa się trokary („zaostrzone rurki”), przez które wprowadza się kamerę i specjalne narzędzia chirurgiczne. Chirurdzy, patrząc na monitor telewizyjny, mogą obserwować wszystko, co się dzieje w jamie brzusznej, a jednocześnie używać narzędzi, którymi operują.

Wycięty pęcherzyk usuwa się na zewnątrz przez poszerzone cięcie po trokarze w okolicy pępka lub w nadbrzuszu. W ok. 5% operacji zaistniałe okoliczności zmuszają chirurga do zamiany operacji laparoskopowej na „otwartą” w trakcie zabiegu. Najczęstszą przyczyną takich sytuacji jest niejasna anatomia preparowanych struktur lub krwawienie śródoperacyjne.

Cel cholecystektomii „na otwarto” jest identyczny jak przy cholecystektomii laparoskopowej – chodzi o usunięcie całego pęcherzyka żółciowego. Jedyne co różni obie w/w metody to dostęp operacyjny. W cholecystektomii „na otwarto” dostęp do jamy brzusznej uzyskuje się przez kilkunastocentymetrowe cięcie pod prawym łukiem żebrowym.

Przygotowanie się do operacji usunięcia pęcherzyka żółciowego wymaga przestrzegania kilku ważnych zasad. Na 2-3 dni przed planowanym zabiegiem warto stosować dietę lekkostrawną, unikać pokarmów wzdymających, dbać o odpowiednie nawodnienie organizmu oraz zwiększyć swoją codzienną aktywność fizyczną. Zalecane jest także zrezygnowanie z palenia tytoniu. Przed operacją należy powstrzymać się od spożywania posiłków i płynów na 8 godzin przed planowanym zabiegiem oraz zadbać o higienę osobistą, szczególnie w okolicy pępka. Podczas wizyty kwalifikacyjnej warto poinformować lekarza o wszystkich przyjmowanych lekach wpływających na krzepliwość krwi, takich jak aspiryna, Polocard, Acard, Warfin czy Xarelto.

Jeśli pacjent stosuje leki przewlekłe, lekarze zdecydują, które z nich można bezpiecznie przyjąć przed zabiegiem. Dodatkowo zaleca się wykonanie USG jamy brzusznej (nie starszego niż 3 miesiące) oraz zgromadzenie pełnej dokumentacji medycznej, zwłaszcza w przypadku przewlekłego leczenia. Dobre przygotowanie przed operacją znacząco zwiększa szanse na pomyślny przebieg i szybszą rekonwalescencję.

Typowym powikłaniem cholecystektomii laparoskopowej jest uszkodzenie przewodu żółciowego wspólnego (występujące w 0,2-0,8% przypadków) często z towarzyszącym uszkodzeniem prawej tętnicy wątrobowej. Inne powikłania to krwawienie śródoperacyjne lub pooperacyjne i pooperacyjny wyciek żółci. Powikłania te zwykle wymagają otwarcia jamy brzusznej albo w czasie zabiegu laparoskopii, albo później, kiedy uszkodzenie zostanie rozpoznane.

Uszkodzenie sąsiednich narządów pęcherzyka żółciowego lub naczyń krwionośnych może zdarzyć się podczas wprowadzania do jamy brzusznej igły do podawania dwutlenku węgla na początku zabiegu, lub w czasie wycinania pęcherzyka żółciowego.

Powikłania związane z obecnością dwutlenku węgla w jamie brzusznej w trakcie operacji są rzadkie i przemijające (nadciśnienie tętnicze, obniżenie wydolności serca, niemiarowość rytmu serca, zaburzenia oddechowe).

Następstwem operacji może być również zakażenie rany pooperacyjnej, a w odległej perspektywie przepuklina pooperacyjna. W trakcie cholecystektomii i w okresie pooperacyjnym, jak przy każdej operacji, może dojść do zatorowości płucnej – powikłania polegającego na znacznym upośledzeniu wymiany gazowej w płucach.

Każde z wymienionych powyżej powikłań w swojej konsekwencji prowadzić może do zgonu w trakcie operacji lub w okresie pooperacyjnym.

Po operacji przez co najmniej 6 tygodni zaleca się znaczne ograniczenie wysiłków fizycznych oraz przestrzeganie diety lekkostrawnej (nic tłustego i smażonego, nie groch, kapusta, fasola). Po tym okresie dieta może być rozszerzana stopniowo do normalnej, zwiększana powinna być również aktywność fizyczna.

U chorych z infekcją rany pooperacyjnej i/lub nieograniczających wysiłków fizycznych we wczesnym okresie pooperacyjnym może dojść do powstania przepukliny brzusznej. Pojawiająca się późno po operacji żółtaczka, gorączka, bóle, podwyższone próby wątrobowe, zazwyczaj świadczą o obecności złogów (kamieni) w przewodzie wątrobowym wspólnym lub o zwężeniu przewodu wątrobowego wspólnego na skutek uszkodzenia w trakcie przebytej operacji.

Tzw. zespół po cholecystektomii jest określeniem zespołu objawów – głównie bólów w nadbrzuszu, które czasem rozwijają się po cholecystektomii lub utrzymują się mimo wycięcia pęcherzyka żółciowego, które zwykle nie mają związku z drogami żółciowymi, a są najczęściej wywołane przez przepuklinę rozworu przełykowego przepony, chorobę wrzodową, zapalenie trzustki, zespół jelita wrażliwego, nietolerancję pokarmową. Czasami objawy mogą być związane z drogami żółciowymi i są wówczas wywołane: kamieniem w przewodzie żółciowym wspólnym, długim kikutem przewodu pęcherzykowego, lub zwężeniem dróg żółciowych.

dr n. med. Leszek Siemion