Palce młoteczkowate

Palce młoteczkowate to utrwalone zgięcie palców stopy w stawie międzypaliczkowym dalszym, czyli w tym położonym najbliżej paznokcia. Pozostałe stawy palca zachowują przy tym prawidłowe ustawienie. Efektem jest charakterystyczne opuszczenie czubka palca w kierunku podłoża, przez co opuszka zamiast delikatnie dotykać ziemi, wbija się w nią przy każdym kroku. Na początku zniekształcenie pozostaje elastyczne, co oznacza, że palec daje się biernie wyprostować. Z czasem tkanki miękkie ulegają przykurczowi, a staw sztywnieje.

Zniekształcenia palców stopy rozwijają się powoli i przez długi czas nie budzą niepokoju. Pacjenci przyzwyczajają się do lekko zgiętego palca, dobierają luźniejsze obuwie i odkładają wizytę u ortopedy. Palce młoteczkowate należą do najczęstszych deformacji przodostopia. Nieleczone pogłębiają się i z czasem wymuszają zmianę sposobu chodzenia, co przenosi przeciążenia na kolejne części stopy. W Wiśniowa Clinic w Zielonej Górze korekcję takich zniekształceń przeprowadza się w ramach oddziału jednodniowego.

Obie nazwy brzmią niemal identycznie i bywają używane zamiennie, choć opisują odmienne zniekształcenia. Różnica dotyczy tego, który staw palca ulega przykurczowi:

• Palec młoteczkowaty – zgięcie występuje w stawie międzypaliczkowym dalszym, czyli tuż przed paznokciem. Palec sprawia wrażenie, jakby jego końcówka była zagięta do dołu.
• Palec młotkowaty – przykurcz obejmuje staw międzypaliczkowy bliższy, a więc środkowy. Palec unosi się grzbietowo i uwypukla ku górze, przez co ociera o wnętrze buta.
• Palec szponiasty – zgięcie występuje w obu stawach jednocześnie, a palec przypomina wtedy pazur.

Rozpoznanie ustala ortopeda podczas badania stopy. Dla pacjenta różnica ta ma znaczenie o tyle, że wpływa na wybór techniki operacyjnej oraz na to, w którym miejscu palca powstają bolesne zgrubienia skóry.

Deformacja rzadko ma jedną wyraźną przyczynę. Zwykle powstaje na skutek nakładania się kilku czynników działających przez lata:

• Obuwie zbyt ciasne, za krótkie lub o wąskim nosku.
• Regularne noszenie butów na wysokim obcasie, które przesuwają ciężar ciała na przodostopie.
• Budowa stopy, w której drugi palec jest dłuższy od palucha.
• Współistniejący paluch koślawy, wypychający sąsiednie palce z prawidłowego ustawienia.
• Płaskostopie poprzeczne oraz obniżenie łuku przodostopia.
• Zaburzenia równowagi między mięśniami zginającymi a prostującymi palce.
• Przebyte urazy palców i stopy.
• Choroby reumatyczne, w tym reumatoidalne zapalenie stawów.
• Cukrzyca oraz schorzenia neurologiczne przebiegające z osłabieniem czucia.

Szczególnie często deformacja towarzyszy haluksom. Odchylony paluch stopniowo napiera na sąsiedni palec i wymusza jego zgięcie, dlatego przy kwalifikacji do zabiegu ortopeda ocenia całe przodostopie, a nie wyłącznie zmieniony palec.

Objawy narastają stopniowo i początkowo bywają lekceważone. Do najczęstszych należą:

• Widoczne zagięcie końcowego odcinka palca w kierunku podeszwy.
• Ból opuszki palca nasilający się podczas chodzenia.
• Modzele i odciski na czubku palca oraz pod głowami kości śródstopia.
• Zaczerwienienie i otarcia w miejscu kontaktu palca z butem.
• Uczucie ciasnoty w obuwiu, które wcześniej było wygodne.
• Stopniowa utrata możliwości wyprostowania palca.
• Zmiany w obrębie płytki paznokciowej wywołane stałym uciskiem.

Rozpoznanie opiera się przede wszystkim na badaniu klinicznym. Ortopeda ocenia ustawienie palców, sprawdza, czy deformacja pozostaje elastyczna, bada rozkład nacisku na podeszwie oraz szuka współistniejących zniekształceń przodostopia. Uzupełnieniem jest zdjęcie rentgenowskie stopy wykonane w pozycji stojącej, które pokazuje rzeczywiste ustawienie kości przy obciążeniu ciężarem ciała. Do ortopedy warto zgłosić się, zanim palec utraci ruchomość. Na wcześniejszym etapie zakres możliwej korekcji jest większy, a sam zabieg mniej rozległy.

Przy niewielkim, elastycznym zniekształceniu leczenie rozpoczyna się bez operacji. Stosuje się wówczas obuwie z szerokim, wysokim noskiem, wkładki odciążające przodostopie, silikonowe ortezy prostujące palec oraz osłonki chroniące skórę przed otarciami. Pomocne bywa również podologiczne opracowanie modzeli i ćwiczenia poprawiające ruchomość palców.

Trzeba jednak jasno powiedzieć, że postępowanie zachowawcze łagodzi dolegliwości i spowalnia postęp zmian, natomiast nie cofa samej deformacji. Jeśli palec zesztywniał, a ból utrzymuje się mimo zmiany obuwia, jedyną metodą pozwalającą przywrócić prawidłowe ustawienie pozostaje zabieg operacyjny.

Nie istnieje jedna uniwersalna procedura. Sposób korekcji dobiera się indywidualnie, w zależności od tego, czy deformacja jest jeszcze elastyczna, czy już utrwalona, ilu palców dotyczy oraz czy towarzyszą jej inne zniekształcenia przodostopia.

Przy zmianach elastycznych wystarcza zwykle postępowanie na tkankach miękkich – przecięcie lub wydłużenie przykurczonego ścięgna zginacza oraz uwolnienie torebki stawowej. Palec odzyskuje wtedy prawidłowe ustawienie bez ingerencji w kości. Gdy staw jest już sztywny, konieczne bywa skrócenie lub usunięcie fragmentu paliczka albo usztywnienie stawu międzypaliczkowego w prawidłowej pozycji.

Część zabiegów można przeprowadzić techniką małoinwazyjną, przez kilkumilimetrowe nakłucia skóry, pod kontrolą obrazu rentgenowskiego. Rozwiązanie to ogranicza obrzęk i przyspiesza gojenie, jednak o jego zastosowaniu decyduje charakter zniekształcenia.

Postępowanie poprzedza konsultacja ortopedyczna wraz z oceną zdjęcia rentgenowskiego stopy oraz rozmowa z anestezjologiem. Należy poinformować lekarza o przyjmowanych lekach, zwłaszcza rozrzedzających krew, o uczuleniach oraz chorobach przewlekłych, w szczególności o cukrzycy, która wpływa na tempo gojenia ran stopy.

Przed zabiegiem wykonuje się zestaw badań:

• Morfologia krwi.
• Badania krzepnięcia krwi (APTT, INR).
• Poziom elektrolitów i cukru we krwi.
• Oznaczenie grupy krwi wraz z czynnikiem Rh.
• Badanie ogólne moczu.
• EKG.
• RTG klatki piersiowej.

Stopę należy dokładnie umyć, skrócić paznokcie i zadbać o to, aby skóra była wolna od otarć, pęknięć oraz stanów zapalnych. Wszelkie zmiany zapalne w obrębie stopy trzeba wyleczyć przed operacją. Do kliniki warto zabrać luźne spodnie oraz dokumentację medyczną wraz z opisem zdjęcia RTG. Konieczne jest także zapewnienie transportu do domu.

Powodzenie leczenia zależy w dużej mierze od tego, jak pacjent postępuje w pierwszych tygodniach po zabiegu. Podstawowe zalecenia to:

• Poruszaj się w bucie pooperacyjnym na sztywnej podeszwie przez cały okres wskazany przez lekarza.
• Odciążaj przodostopie i opieraj ciężar ciała na pięcie.
• Trzymaj stopę uniesioną powyżej poziomu bioder podczas odpoczynku.
• Schładzaj okolicę operowaną, aby ograniczyć obrzęk.
• Utrzymuj opatrunek w suchości i czystości, nie mocz rany.
• Nie zdejmuj samodzielnie stabilizacji ani opatrunków korygujących ustawienie palca.
• Przyjmuj leki przeciwbólowe i przeciwzakrzepowe zgodnie z zaleceniem.
• Zgłoś się na wizytę kontrolną oraz zdjęcie szwów.

Pilnego kontaktu z kliniką wymaga narastający ból, gorączka, silne zaczerwienienie okolicy rany, sączenie się treści z nacięć, a także obrzęk i bolesność łydki.

Rehabilitacja dobierana jest indywidualnie, a jej celem jest przywrócenie ruchomości palca, odbudowa prawidłowego przetaczania stopy podczas chodu oraz zapobieganie zesztywnieniu operowanego stawu. Ćwiczenia wprowadza się stopniowo, w terminie wyznaczonym przez lekarza.

Tempo powrotu do aktywności zależy od zakresu wykonanej procedury. But pooperacyjny nosi się zwykle przez cztery do sześciu tygodni, a w tym czasie chodzenie jest możliwe od pierwszej doby, z zachowaniem odciążenia przodostopia. Powrót do zwykłego obuwia następuje najczęściej po sześciu do ośmiu tygodniach, przy czym obrzęk stopy może utrzymywać się jeszcze przez kilka miesięcy. Osoby wykonujące pracę siedzącą wracają do obowiązków po około dwóch-trzech tygodniach, natomiast praca stojąca i wysiłek fizyczny wymagają dłuższej przerwy. Szczegółowy harmonogram zawsze ustala prowadzący ortopeda wspólnie z fizjoterapeutą.

lek. med. Dawid Kawka